在人口老齡化形勢(shì)日益嚴(yán)峻的今天，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。然而，幾年過去了，在這條并不好走的“結(jié)合之路”上，無論是政府部門、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、各級(jí)醫(yī)院還是社區(qū)，都還面臨著重重考驗(yàn)

2015年，相伴六十余載的老伴因病去世，觸景生情、備感孤獨(dú)的劉鐘云主動(dòng)向兒女們提出了要去住養(yǎng)老院的想法。作為一個(gè)講究的老太太，她對(duì)養(yǎng)老院的篩選標(biāo)準(zhǔn)很明確：第一要近，第二要好，第三要有醫(yī)療條件。

如今，86歲的劉鐘云已經(jīng)在位于北京雙井地區(qū)的恭和苑老年社區(qū)度過了兩年多時(shí)間。回想起自己當(dāng)初的決定，這位燙著一頭漂亮的大卷發(fā)，涂著透明的指甲油，說起話來精神頭十足的老人非常滿意。

舒適的生活環(huán)境和豐富的興趣活動(dòng)之外，最讓她滿意的要屬這里的醫(yī)療條件了——作為2013年北京市首批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)機(jī)構(gòu)之一，恭和苑的生活區(qū)緊鄰雙井第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。平日里，老人們?cè)凇凹议T口”就可以開到所需的藥品；有了頭昏腦熱一類的小毛病，也不必再去人擠人的大醫(yī)院排隊(duì)看病。

2013年以來，國(guó)家密集出臺(tái)了一系列鼓勵(lì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)發(fā)展的政策，類似恭和苑推行的這種將醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老保障相結(jié)合、“有病治病，無病療養(yǎng)”的新型養(yǎng)老模式已然成為國(guó)家重點(diǎn)培育的養(yǎng)老服務(wù)新方向。在全國(guó)多個(gè)地區(qū)，各種不同形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐、試點(diǎn)紛紛涌現(xiàn)。

2015年11月，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過了由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、民政部等九部門共同起草《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》。《意見》明確提出了推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的時(shí)間表：到2017年，要初步建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策體系、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和管理制度，建成一批兼具醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老服務(wù)資質(zhì)和能力的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。到2020年，要基本建立符合國(guó)情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體制機(jī)制和政策法規(guī)體系，醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源實(shí)現(xiàn)有序共享，覆蓋城鄉(xiāng)、規(guī)模適宜、功能合理、綜合連續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本形成。

在人口老齡化形勢(shì)日益嚴(yán)峻的今天，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。然而，幾年過去了，在這條并不好走的“結(jié)合之路”上，無論是對(duì)政府部門、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、各級(jí)醫(yī)院還是社區(qū)來說，都還面臨著重重考驗(yàn)。

有醫(yī)生的養(yǎng)老院

劉鐘云所在的恭和苑位于北京最繁華的CBD附近，在這個(gè)占地1.3萬平方米的生活社區(qū)里，共住著283位老人——平均年齡超過86歲。

從老人們居住的公寓樓一層大廳出發(fā)，通過一條約20米長(zhǎng)的走廊，可以直接進(jìn)入雙井第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。院內(nèi)，一輛120急救車時(shí)刻待命。

2014年，北京市民政局會(huì)同9個(gè)部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老照料中心建設(shè)工作的通知》，明確提出本市所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老照料中心都要具備醫(yī)療條件，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)模式。

《通知》提出，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的方式，包括獨(dú)立設(shè)置、配套設(shè)置與協(xié)議合作。配套設(shè)置是指采取內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所(室)等或引入周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)等。獨(dú)立設(shè)置是指有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老照料中心可采取申請(qǐng)獨(dú)立設(shè)置康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

同年，恭和苑的所有方“樂成養(yǎng)老”投資4000多萬元，在院內(nèi)醫(yī)務(wù)室的基礎(chǔ)上建起了醫(yī)療中心，申辦成為雙井第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。在生活區(qū)西側(cè)的這棟4層小樓里，包括內(nèi)科、外科、口腔科、婦科、中醫(yī)科、康復(fù)科等臨床科室，檢驗(yàn)科、放射科等輔助科室，還設(shè)有30張住院床位。

為進(jìn)一步探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的多元模式，經(jīng)朝陽區(qū)衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確定雙井第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(后簡(jiǎn)稱“醫(yī)療中心”)以為老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為主，不再承擔(dān)婦兒保健、預(yù)防接種等工作，這使該中心成為全國(guó)第一家專注于老年病診療及康復(fù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

“我們這里的醫(yī)療是超五星級(jí)的。”劉鐘云親切地把醫(yī)療中心稱為“小四樓”。她的心臟不好，曾安裝過3個(gè)支架、做過3個(gè)搭橋，平時(shí)每天要吃5種藥。過去在家時(shí)，每個(gè)月都是兒子去醫(yī)院幫她取藥，而現(xiàn)在，她只需要在護(hù)理員的陪同下走到隔壁。除了一種醫(yī)保不能報(bào)銷的自費(fèi)藥，其他4種都可以開到。

除了能夠方便地開到藥，“家門口的醫(yī)院”也讓及時(shí)就醫(yī)成為可能。據(jù)雙井恭和苑院長(zhǎng)趙婷介紹，幾年來，他們已經(jīng)摸索出了一套流程：一旦院內(nèi)的老人生病，醫(yī)務(wù)室的醫(yī)護(hù)人員可以從連廊將其送至醫(yī)療中心直接住院，“有時(shí)候可能家屬還沒趕來，我們就已經(jīng)幫著把各種手續(xù)都辦好了。”如果醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)估后認(rèn)為病情緊急，則立即啟動(dòng)院內(nèi)120急救車，將老人轉(zhuǎn)診至周邊的大醫(yī)院或是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。

雙井第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由“樂成養(yǎng)老”獨(dú)立運(yùn)營(yíng)，目前共有61名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，22名執(zhí)業(yè)護(hù)士。和通常印象中人們對(duì)社區(qū)醫(yī)院的不信任不同，老人們對(duì)這里的醫(yī)護(hù)人員很有感情：在三甲醫(yī)院，“排隊(duì)2小時(shí)，看病5分鐘”是常態(tài)，但在這里，他們被親切地喚作“爺爺”“奶奶”；因?yàn)榛颊邤?shù)量沒那么多，醫(yī)生們有充足的時(shí)間坐下來慢慢與他們交流，耐心解答他們提出的各種哪怕是“絮絮叨叨”的問題。

“有一次，我們這里一個(gè)坐輪椅的老人去看病，他耳背了聽不清，醫(yī)生就伏在他耳邊跟他講話，這在大醫(yī)院是不可能的。不是說大醫(yī)院的醫(yī)生不好，他們實(shí)在是顧不上。”今年91歲的熊斗寅老人已經(jīng)在恭和苑住了4年多。他告訴《中國(guó)新聞周刊》，去年春天，他感染了肺炎，得知自己的醫(yī)保定點(diǎn)單位天壇醫(yī)院沒有合適的床位后，他選擇進(jìn)入隔壁的醫(yī)療中心住院，治療9天就恢復(fù)了健康。他說，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合給我?guī)砹撕艽蠓奖悖谶@里比住在家里還好。”

據(jù)工作人員介紹，醫(yī)療中心不止針對(duì)恭和苑的老人，同時(shí)也對(duì)附近社區(qū)的居民開放。醫(yī)保開通后，現(xiàn)在去看病，原本20元的掛號(hào)費(fèi)，只需要自己支付1元。據(jù)中心方面提供的數(shù)據(jù)顯示，從2017年1月至9月，整個(gè)中心的門診量共計(jì)近5.6萬人次。

并非所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都有實(shí)力建立、運(yùn)營(yíng)一家醫(yī)院，但對(duì)于大多數(shù)中小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來說，配套設(shè)置一間醫(yī)務(wù)室，也同樣能起到非常大的作用。

位于朝陽區(qū)的寸草春暉養(yǎng)老院建于2011年，擁有100張床位，成立之初就在院內(nèi)設(shè)立了醫(yī)務(wù)室，為老人們提供基礎(chǔ)的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。2015年11月，醫(yī)務(wù)室正式獲批成為醫(yī)保定點(diǎn)單位，從此解決了老人們開藥難的問題。

據(jù)副院長(zhǎng)廉潔介紹，養(yǎng)老院的管理層大多是醫(yī)院出身，因此在日常護(hù)理中，也借鑒了許多醫(yī)院的管理經(jīng)驗(yàn)。一個(gè)簡(jiǎn)單的例子是，除了像醫(yī)院一樣對(duì)老人的身體狀況、用藥進(jìn)行記錄、管理，他們還規(guī)定醫(yī)務(wù)室的醫(yī)護(hù)人員每天至少要查房三次。

寸草春暉接收的老人以失能、失智為主，對(duì)這些老人來說，因?yàn)橥萄使δ芟陆档仍颍呈亲畛０l(fā)生的也是最危險(xiǎn)的情況。因此，每到吃飯時(shí)間，員工們幾乎全體出動(dòng)，護(hù)工負(fù)責(zé)喂飯，醫(yī)務(wù)室的醫(yī)生、護(hù)士在各層巡查，一旦出現(xiàn)緊急情況，可以第一時(shí)間進(jìn)行處理。“他們有這個(gè)專業(yè)知識(shí)，知道什么樣的老人容易出現(xiàn)這個(gè)問題，所以我們從來沒有出現(xiàn)過老人因?yàn)橐扯旅那闆r。”廉潔說。

“醫(yī)”和“養(yǎng)”怎么結(jié)合

自2013年國(guó)務(wù)院兩次發(fā)文，提出“積極推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作”“加快發(fā)展健康養(yǎng)老服務(wù)”開始，從國(guó)家層面政策出臺(tái)的頻率不難看出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合被寄予的厚望。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至2016年底，國(guó)家出臺(tái)了至少14份相關(guān)政策和文件，為破解長(zhǎng)期以來醫(yī)養(yǎng)分離的傳統(tǒng)養(yǎng)老模式提供了指導(dǎo)方向。

其中，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、民政部等部門起草的《意見》提出，鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與周邊的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展多種形式的協(xié)議合作，建立健全協(xié)作機(jī)制；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開通預(yù)約就診綠色通道；鼓勵(lì)二級(jí)以上綜合醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展對(duì)口支援、合作共建。

根據(jù)《意見》精神，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可根據(jù)服務(wù)需求和自身能力，按相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)開辦老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、中醫(yī)醫(yī)院、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)等，也可內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室或護(hù)理站，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)的能力。《意見》提出，對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，符合條件的可按規(guī)定納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。

2015年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可能存在的四種形式：第一種是鼓勵(lì)原有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)；第二種是原有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增設(shè)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)；第三種是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)議合作；第四種是依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推行家庭醫(yī)生的模式。

對(duì)于這些，各地早已有所嘗試。2016年6月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、民政部公布了《關(guān)于確定第一批國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位的通知》，確定北京市東城區(qū)等50個(gè)市(區(qū))作為第一批國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位，并要求在2016年底前每個(gè)省份至少要啟動(dòng)1個(gè)省級(jí)試點(diǎn)。兩個(gè)月后，包括北京市朝陽區(qū)在內(nèi)的40個(gè)市(區(qū))被列入第二批國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位。

在這樣的背景下，強(qiáng)力出臺(tái)的政策推動(dòng)各地展開了一系列各具特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合探索。

除了類似恭和苑、寸草春暉這樣增設(shè)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在重慶，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院投資興建了青杠老年養(yǎng)護(hù)中心，依托醫(yī)院的醫(yī)療資源和醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為入住老人提供集養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)為一體的服務(wù)；如果老人病情嚴(yán)重，則直接通過綠色通道轉(zhuǎn)往醫(yī)院本部。

河北邢臺(tái)愛晚紅楓集團(tuán)幸福家養(yǎng)老公寓則以“政府購(gòu)買服務(wù)”的形式，接管了當(dāng)?shù)氐囊患疑鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并與40余個(gè)社區(qū)建立了雙向服務(wù)關(guān)系。與此同時(shí)，還成立了康復(fù)醫(yī)療中心和安寧療護(hù)中心，初步形成了集公共衛(wèi)生服務(wù)、基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理康復(fù)服務(wù)、臨終關(guān)懷服務(wù)為一體的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈。

在天津，永泰紅磡集團(tuán)開辦了專注于失能失智老人生活照料與專業(yè)護(hù)理的連鎖照護(hù)中心“樂爾之家”，自設(shè)的一級(jí)甲等醫(yī)院能夠?yàn)槔先颂峁┽t(yī)療服務(wù)和康復(fù)訓(xùn)練。永泰紅磡還在上海中心城區(qū)開發(fā)符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的CCRC(即“持續(xù)照料型養(yǎng)老社區(qū)”)，通過與上海曙光醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，建設(shè)老年專科醫(yī)院，打造“醫(yī)、康、養(yǎng)”結(jié)合的養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理新模式。

早在2011年，上海就開始試點(diǎn)家庭醫(yī)生制度，目前已覆蓋全市所有社區(qū)，簽約居民超過1000萬人。在此基礎(chǔ)上，還推出了“1+1+1”組合簽約分級(jí)診療體系，居民在選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上，還可以根據(jù)自愿，再選擇一家區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約。

雖然各地試點(diǎn)發(fā)展得如火如荼，但在幾年來具體的實(shí)踐中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合究竟該如何做，各方其實(shí)都還在摸索。

養(yǎng)老行業(yè)從業(yè)者朱平告訴《中國(guó)新聞周刊》，自醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式興起之初，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的執(zhí)行層面上一直存在爭(zhēng)議：在一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)者看來，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來說，醫(yī)療完全是另外一個(gè)領(lǐng)域，一旦引入，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)。而另一方面，也有一批養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合視為一個(gè)新的突破口，希望借此改善經(jīng)營(yíng)狀況，因此努力申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)，“其實(shí)也是看上了醫(yī)療的支付體系”。

北京大學(xué)研究老齡產(chǎn)業(yè)的博士后鄭志剛用“‘醫(yī)’不積極，‘養(yǎng)’很火熱”來形容“醫(yī)”“養(yǎng)”兩方的狀態(tài)：由于醫(yī)療資源緊缺，綜合能力強(qiáng)的大醫(yī)院本身已經(jīng)忙不過來，根本無暇介入并不賺錢的老年醫(yī)療需求；但養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)“醫(yī)”的熱度卻是愈演愈烈。在這樣一廂情愿的情況下，許多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只能做自己能控制的事：建立內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但巨大的成本投入之后，往往因?yàn)樾枨蟛蛔愣萑肜Ь常斑@樣失敗的案例比比皆是”。

位于北京昌平區(qū)小湯山附近的太陽城算是一個(gè)這樣的例子。作為北京較早開發(fā)的養(yǎng)老地產(chǎn)項(xiàng)目，因?yàn)楠?dú)立建設(shè)了一家醫(yī)院，吸引了許多老人前去養(yǎng)老。然而，2016年底，太陽城醫(yī)院因資不抵債，悄然關(guān)張。據(jù)媒體報(bào)道，太陽城醫(yī)院周邊社區(qū)很少，多年來前去就診的主要是養(yǎng)老院內(nèi)的老人，因此經(jīng)營(yíng)狀況一直不甚理想。在關(guān)張前一段時(shí)間，醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員大量流失，藥品只出不進(jìn)，連藥房都已無法維持。

“剛剛開始推醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的那幾年，一說醫(yī)養(yǎng)結(jié)合都是建醫(yī)院。現(xiàn)在大家明白了，如果你建養(yǎng)老院，再建個(gè)醫(yī)院，基本是以虧損為主，因?yàn)樵O(shè)備和人的成本很高，老人又沒有那么大的門診量、病房使用率。但在當(dāng)時(shí)，醫(yī)院對(duì)養(yǎng)老地產(chǎn)是一個(gè)噱頭。”民政部養(yǎng)老服務(wù)業(yè)專家委員會(huì)委員、中國(guó)醫(yī)促會(huì)健康養(yǎng)老分會(huì)會(huì)長(zhǎng)烏丹星對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說。

在烏丹星看來，之所以出現(xiàn)這樣的情況，是因?yàn)楦鞣綄?duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念的理解并不統(tǒng)一。從醫(yī)學(xué)角度來看，老年人的急性病發(fā)病率很低，更多還是長(zhǎng)期慢性病和由此導(dǎo)致的功能喪失。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及到的醫(yī)療、照護(hù)與通常意義上醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理有本質(zhì)上的不同：醫(yī)院的醫(yī)療和護(hù)理是以徹底治愈疾病、病人好轉(zhuǎn)出院為目標(biāo)；而老年醫(yī)療照護(hù)則是針對(duì)沒有治療價(jià)值的退行性疾病患者，以生活獨(dú)立、剩余功能還剩多少、維持多長(zhǎng)時(shí)間為目標(biāo)。

“‘醫(yī)養(yǎng)結(jié)合’是中國(guó)自己提出來的概念，在國(guó)際上沒有這樣的說法。之所以這樣提，因?yàn)槲覀兪窃谟靡粋€(gè)比較簡(jiǎn)單、容易理解的話讓老百姓接受這件事。實(shí)際上，‘醫(yī)養(yǎng)結(jié)合’和國(guó)際接軌的概念應(yīng)該是老年長(zhǎng)期照護(hù)。”烏丹星說。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，“長(zhǎng)期照護(hù)”是指由非專業(yè)護(hù)理者(家庭、朋友或鄰居)和專業(yè)人員(醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)人員)進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)體系，以保證生活不能完全自理的人能繼續(xù)得到較高的生活質(zhì)量，獲得最大可能的獨(dú)立、自主、參與、個(gè)人滿足及人格尊嚴(yán)。

“我們對(duì)‘醫(yī)養(yǎng)結(jié)合’這個(gè)大方向的認(rèn)知是沒有問題的，但由于理解的有偏差，所以在資源配置上會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)浪費(fèi)：一個(gè)是建了過多沒有用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；第二，就是我們把老年人長(zhǎng)期照護(hù)的支付問題和醫(yī)保掛上了鉤。”烏丹星向《中國(guó)新聞周刊》分析，很多老年人在慢病管理和失能照護(hù)方面的費(fèi)用其實(shí)并不應(yīng)由醫(yī)保支付，如果一提醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，就想到爭(zhēng)取醫(yī)保，而沒有對(duì)醫(yī)療和非醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行精確的界定和有效的監(jiān)管，將會(huì)為未來醫(yī)保體系造成很大的隱患。

按照相關(guān)政策，老人在醫(yī)院住院治療產(chǎn)生的費(fèi)用可以報(bào)銷，而在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受的護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)則不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍。但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)顯然處于醫(yī)院和普通養(yǎng)老院之間的模糊地帶，由于在制度上缺乏詳細(xì)的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管規(guī)定，就給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)留下了很大的操作空間，一些“騙保”“套保”的亂象頻頻發(fā)生。

這樣的現(xiàn)象在醫(yī)療改革之后更加凸顯。“有的不正規(guī)的養(yǎng)老院從藥里賺不到錢了，就靠過度醫(yī)療：有病沒病就給老人打個(gè)針、輸個(gè)液，這樣才能把醫(yī)生養(yǎng)起來。”一位養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)者向《中國(guó)新聞周刊》舉例，還有機(jī)構(gòu)打著中醫(yī)養(yǎng)生的旗號(hào)，開中藥湯劑每天給老人泡腳，這樣一來，“用藥”每天都要換，醫(yī)生每天都要“出診”，費(fèi)用都可以從醫(yī)保中出。

烏丹星認(rèn)為，眼下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式基本符合中國(guó)老年人的需求和預(yù)期，但最大的問題在于后續(xù)落地的各種實(shí)施細(xì)節(jié)還沒有跟上。國(guó)家需要出臺(tái)統(tǒng)一明確的標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估和監(jiān)管體系，“不是市場(chǎng)愿意亂，而是因?yàn)闆]有標(biāo)準(zhǔn)。”

待解的難題

位于北京市房山區(qū)長(zhǎng)陽鎮(zhèn)的普樂園愛心養(yǎng)老院有300張床位，如今住了200多位老人，以失能、失智老人為主。從基本能自理到完全不能自理，每人每月收費(fèi)在1850元～4000元不等。

考慮到院內(nèi)的老人中患有腦梗后遺癥和其他慢性病后遺癥的超過70%，醫(yī)療需求很大，多年來，院長(zhǎng)閆帥一直有一個(gè)心愿：在院內(nèi)建一間內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室，請(qǐng)專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)老人們的日常檢查和緊急救治。為此，早在2010年，他就在養(yǎng)老院里蓋起了一排小平房，但因?yàn)橐恢辟Y金不足，籌建醫(yī)務(wù)室的后續(xù)工作就一天天拖了下來。

2013年，閆帥帶著這個(gè)心愿登上了浙江衛(wèi)視的《中國(guó)夢(mèng)想秀》，通過才藝表演，獲得了60萬元的“夢(mèng)想基金”。一家基金會(huì)還提出，可以贊助他一批醫(yī)療設(shè)備，并派遣醫(yī)護(hù)人員前去支援。這樣的結(jié)果一度讓閆帥非常興奮，然而4年過去，由于資金沒有全部到位，承諾的醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療設(shè)備也沒有了下文，普樂園的醫(yī)務(wù)室依然沒有建起來。

如今，普樂園采取的方法是和社區(qū)醫(yī)療資源對(duì)接：平日里如果老人有需要，養(yǎng)老院的員工會(huì)開車前往車程五六分鐘外的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，把護(hù)士接到養(yǎng)老院。待完成為老人輸液、換藥、換鼻飼管等工作后，再開車將護(hù)士送回去。因?yàn)樵簝?nèi)的老人多，他們幾乎每天都要跑至少一個(gè)來回。如果老人病情嚴(yán)重或是突發(fā)急病，則撥打120送往車程20分鐘外的良鄉(xiāng)醫(yī)院。

對(duì)閆帥來說，這算是沒有辦法的辦法，而這樣的情況并非個(gè)例。根據(jù)2014年11月國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公布的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室，需要滿足醫(yī)務(wù)室功能區(qū)分的硬件要求，需要配備診室、治療室、處置室等。與此同時(shí)，還要配備至少1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師和1名執(zhí)業(yè)護(hù)士。只有滿足了這些條件，才有拿到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的可能性，但這對(duì)于絕大多數(shù)中小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而言，都是一筆相當(dāng)大的支出。

去年，閆帥帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)接手了豐臺(tái)區(qū)一家養(yǎng)老院的托管業(yè)務(wù)，曾試圖在那里把醫(yī)務(wù)室做起來。好不容易把各項(xiàng)工作準(zhǔn)備好了，去跑手續(xù)時(shí)又遇到了問題：因?yàn)樵谛l(wèi)計(jì)委處登記的醫(yī)務(wù)室性質(zhì)為“對(duì)內(nèi)”，在區(qū)民政局報(bào)批時(shí)就無法申請(qǐng)到營(yíng)業(yè)執(zhí)照。一番折騰下來，建醫(yī)務(wù)室的事又?jǐn)R置了下來。

自醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推行以來，類似這種不同部門之間的職責(zé)交叉重疊屢見不鮮。在現(xiàn)行的制度下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由民政部門審批、管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸屬衛(wèi)生計(jì)生部門管理，醫(yī)保報(bào)銷由社保部門管理。由于各部門之間的職責(zé)界定不夠明確，各項(xiàng)政策、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)常常只能夾在各個(gè)部門中間。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這種多頭管理是阻礙醫(yī)療與養(yǎng)老“無縫對(duì)接”最大的障礙。

2017年8月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)了《關(guān)于深化“放管服”改革激發(fā)醫(yī)療領(lǐng)域投資活力的通知》，推出了衛(wèi)生計(jì)生領(lǐng)域10項(xiàng)重點(diǎn)改革舉措，其中第一項(xiàng)就是下一步將取消養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)診所的審批，改為實(shí)行備案制。業(yè)內(nèi)人士指出，這一政策將明顯簡(jiǎn)化申辦的流程和手續(xù)，但相關(guān)的條件、標(biāo)準(zhǔn)、門檻仍然存在。

“我們現(xiàn)在最缺的還是人。”閆帥說。去年籌建醫(yī)務(wù)室時(shí)，他曾招來了一名護(hù)士，但很快因?yàn)楣べY較低，被其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)挖走了。

事實(shí)上，“招不到人”幾乎是所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共同的煩惱。在寸草春暉養(yǎng)老院，副院長(zhǎng)廉潔告訴《中國(guó)新聞周刊》，之前他們招聘醫(yī)務(wù)室醫(yī)生的啟事貼出去很長(zhǎng)時(shí)間，才收到了七八份簡(jiǎn)歷。有年輕的應(yīng)聘者前來面試，看到院里都是失能、失智的老人，基本上不愿在這里工作。因?yàn)轲B(yǎng)老院的工資無法與一些私立醫(yī)院相比，他們也不可能招到北京本地一些專家級(jí)的退休醫(yī)生，只能利用外地與北京的收入差，吸引外地一些剛從大醫(yī)院退休的醫(yī)生。

恭和苑院長(zhǎng)趙婷告訴《中國(guó)新聞周刊》，在養(yǎng)老院開展醫(yī)療服務(wù)，并不是簡(jiǎn)單地將醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士派來即可，更需要專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)人才對(duì)操作流程和可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面把控。但幾年來，他們?cè)谠豪锿七M(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的過程中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)有醫(yī)療知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員沒有養(yǎng)護(hù)知識(shí)，有養(yǎng)護(hù)知識(shí)的又沒有醫(yī)療知識(shí)。

人才短缺的確是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策推行過程中面臨的普遍問題。對(duì)此，北京大學(xué)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)研究中心主任李鷹指出，國(guó)家應(yīng)盡快建立起醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理人員的資質(zhì)管理體系。與此同時(shí)，當(dāng)前國(guó)內(nèi)的醫(yī)護(hù)培訓(xùn)體系也需要針對(duì)即將到來的老齡化社會(huì)進(jìn)行調(diào)整：一方面應(yīng)加大對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，另一方面，要將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的理念納入到現(xiàn)代護(hù)理教育中，分類培養(yǎng)不同層次的護(hù)理人才。

從今年開始，恭和苑啟動(dòng)了上門診療服務(wù)：對(duì)于院內(nèi)身體狀況不允許的老人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生、護(hù)士會(huì)直接來到老人的床邊，包括身體檢查、抽血化驗(yàn)、注射輸液、傷口換藥等項(xiàng)目，都可以在臥室完成。趙婷說，“我們現(xiàn)在面臨的最大問題還有居家醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)問題。單是在醫(yī)院里最普通的輸液項(xiàng)目，我們就研究了兩個(gè)月。”

寸草春暉養(yǎng)老院也面臨著類似的難題。盡管現(xiàn)在內(nèi)設(shè)的醫(yī)務(wù)室配備有資深的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，但由于國(guó)家目前在這一領(lǐng)域還沒有非常具體的規(guī)定，為避免可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，他們只為老人們提供更換鼻飼管一類基礎(chǔ)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；涉及到輸液、注射一類的項(xiàng)目，仍會(huì)去請(qǐng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士前來操作。

作為社區(qū)養(yǎng)老的樣板工程，寸草春暉還為附近社區(qū)居家養(yǎng)老的老人提供助潔、助浴和助醫(yī)服務(wù)，包括為老人清掃房間衛(wèi)生，協(xié)助行動(dòng)不便的老人洗澡、更衣等等，但涉及到助醫(yī)，目前還僅限于陪同老人去醫(yī)院就醫(yī)和整理過期藥品。

體制瓶頸

2017年4月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和民政部公布的最新數(shù)據(jù)顯示，截至目前，全國(guó)共有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)5500余家，其中2100余家已納入醫(yī)保定點(diǎn)。全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)共有床位115.21萬張，其中醫(yī)療床位25.63萬張、養(yǎng)老床位89.58萬張。開設(shè)老年病科的二級(jí)以上醫(yī)院有3100余家；開設(shè)老年人綠色通道的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有7.3萬余家；出臺(tái)省級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)施意見的有29個(gè)省(區(qū)、市)，有21個(gè)省(區(qū)、市)設(shè)立了省級(jí)試點(diǎn)單位，17個(gè)省(區(qū)、市)建立了跨部門協(xié)調(diào)工作機(jī)制。

回顧幾年來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展情況，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬指出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的問題并不在于“養(yǎng)”——無論是入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，居家養(yǎng)老還是依托社區(qū)照護(hù)，現(xiàn)階段老年人之所以難以獲得方便有效的醫(yī)療服務(wù)，問題出在了“醫(yī)”上。

“我們的門診機(jī)構(gòu)太落后了！實(shí)際上國(guó)際上通行的做法，不僅是老人，大多老百姓超過80%的門診、急診需求都是在社區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診所能解決的，像我們國(guó)家這樣，在大城市有60%的門診、急診服務(wù)都需要到醫(yī)院來解決，這是我們醫(yī)療體制的問題。”朱恒鵬直言，在當(dāng)前的醫(yī)療體制下，壟斷了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)供給的公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將過多的精力放到了形式主義嚴(yán)重的公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)上。于是，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡可能將患者向高等級(jí)醫(yī)院推諉，最終結(jié)果就是社區(qū)門急診量和住院量萎縮。

朱恒鵬表示，從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，包括居家服務(wù)，均是依托非公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，這也應(yīng)是中國(guó)未來的發(fā)展趨勢(shì)。“‘醫(yī)’的問題，我們必須要放開中小型醫(yī)院的舉辦權(quán)，當(dāng)社區(qū)里到處都是以私立為主的，有很大積極性提供上門服務(wù)的診所的時(shí)候，社區(qū)養(yǎng)老、家庭養(yǎng)老、包括機(jī)構(gòu)養(yǎng)老都不是問題。”他對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說。

開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尤其是投資運(yùn)營(yíng)雙井第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之后，恭和苑投入的資金和人力成本都大幅增加。但由于沒有國(guó)家編制，他們?cè)跒獒t(yī)療中心招聘時(shí)只能靠高薪聘請(qǐng)人才，因此給出的薪水不得不比市場(chǎng)價(jià)高出20%～30%。而另一方面，這樣的“大手筆”也意味著一個(gè)更高的定位：以一位自理老人住一間單人大開間為例，除入院時(shí)繳納5萬元的押金之外，每月需繳納11000元的居住費(fèi)和約1800元的伙食費(fèi)；如果老人處于失能、失智狀態(tài)，經(jīng)評(píng)估后，還需要額外支付一定數(shù)額的護(hù)理費(fèi)。相比2017年北京退休人員平均3770元/月的退休工資，這樣的價(jià)位顯然只能主要針對(duì)高知、高干等高收入群體。

而作為一家主要面向工薪階層的養(yǎng)老社區(qū)機(jī)構(gòu)，寸草春暉多年來床位供不應(yīng)求，如今正在排隊(duì)的已有600多人。

面對(duì)高端養(yǎng)老院價(jià)位高，而普通養(yǎng)老院進(jìn)不去的局面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將來是否會(huì)成為“富人的專享”？除了為符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開通醫(yī)保，怎樣能讓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合離普通百姓更近一些？建立長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)制度成為了政府部門、養(yǎng)老行業(yè)和學(xué)界下一步最關(guān)注的問題之一。

在這一領(lǐng)域，日本被認(rèn)為是最有借鑒價(jià)值的先例：作為全球老齡化最嚴(yán)重的國(guó)家之一，日本于1997年出臺(tái)了《介護(hù)保險(xiǎn)法》，并于2000年正式建立了“介護(hù)保險(xiǎn)制度”。根據(jù)《介護(hù)保險(xiǎn)法》，所謂“需要介護(hù)的狀態(tài)”，主要是指“入浴、排便、飲食等需要照顧，需要機(jī)能訓(xùn)練和護(hù)理，需要療養(yǎng)及其他醫(yī)療，以及為其提供必要的保健醫(yī)療服務(wù)和福祉服務(wù)，才能使其能夠有尊嚴(yán)地度過與其具有的能力相適應(yīng)的自立生活。”

按照規(guī)定，40歲以上的全體國(guó)民都必須參加這一保險(xiǎn)，根據(jù)收入水平的不同，繳納不同額度的保費(fèi)。參保人進(jìn)入65歲后，如果有護(hù)理需求，可以向政府部門提出申請(qǐng)，由有關(guān)部門和專業(yè)醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，確定其所需護(hù)理的等級(jí)，然后接受相應(yīng)的服務(wù)。

保險(xiǎn)將護(hù)理需求從最低的“需要援助1(能夠獨(dú)立如廁、進(jìn)食)”到最高的“需要介護(hù)5(臥床不起)”，一共被分為7個(gè)等級(jí)。根據(jù)等級(jí)的不同，每月支出的上限也有所不同。無論身處哪一等級(jí)，在上限范圍以內(nèi)的費(fèi)用，個(gè)人只需支付10%，由國(guó)家承擔(dān)90%；超過上限的部分，則由個(gè)人全額承擔(dān)。

多年來，中國(guó)也一直在研究這一政策的可行性：從2006年起，青島就將老年護(hù)理納入醫(yī)保的方案，并于2012年在全國(guó)率先建立了長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，于2015年實(shí)現(xiàn)了制度的全覆蓋，探索培育出了專護(hù)、院護(hù)、家護(hù)、巡護(hù)四種醫(yī)療護(hù)理模式，護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算實(shí)行床日定額包干。截至2015年年底，已有4萬余名參保患者受益，支出護(hù)理保險(xiǎn)金10億多元。

浙江大學(xué)公共管理學(xué)院教授、浙江大學(xué)人口與發(fā)展研究所執(zhí)行所長(zhǎng)米紅從2006年起長(zhǎng)期跟蹤研究青島市長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，他向《中國(guó)新聞周刊》指出，目前的實(shí)踐證明，青島的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度取得了巨大的成功：“失能失智老人受益了，他們的家庭在政府的支持下得到了最大程度的解脫。與此同時(shí)，這一制度提高了醫(yī)保、醫(yī)療資源的利用效率，把原有的一些二級(jí)醫(yī)院、療養(yǎng)院都激活了，也帶動(dòng)了一批民營(yíng)養(yǎng)老院的發(fā)展，反過來還推動(dòng)了大病醫(yī)療制度的建立與發(fā)展。”

2016年7月，人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，提出要用1～2年時(shí)間，在上海、成都、廣州、青島等15個(gè)城市試點(diǎn)，探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度；力爭(zhēng)在2020年前，基本形成適應(yīng)中國(guó)社會(huì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策框架。

2017年11月，人社部新聞發(fā)言人盧愛紅表示：從目前看，試點(diǎn)開展一年多來，各地結(jié)合自身實(shí)際，就參保籌資、待遇保障、管理服務(wù)等開展積極探索。目前上海、青島、成都等14個(gè)城市已經(jīng)出臺(tái)了具體的實(shí)施文件，吉林、山東兩個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系省份也印發(fā)了文件做出部署。目前的參保人數(shù)已經(jīng)超過了3800萬人。

相比養(yǎng)老行業(yè)的熱切期待，烏丹星則對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)險(xiǎn)持非常謹(jǐn)慎的態(tài)度。她多次在各個(gè)場(chǎng)合呼吁，長(zhǎng)期照護(hù)險(xiǎn)從頂層設(shè)計(jì)而言涉及極為復(fù)雜的評(píng)價(jià)和支付體系，必須慎重研究。

盡管仍面臨著重重困難，不少養(yǎng)老從業(yè)者依然對(duì)養(yǎng)老市場(chǎng)的未來充滿信心。在永泰紅磡總裁魏松看來，近年來，國(guó)家針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展思路非常清楚，隨著不同年代的人進(jìn)入老年，人們對(duì)于養(yǎng)老的觀念和支付能力也正在發(fā)生變化。隨著全國(guó)范圍內(nèi)各種資本的介入，各種不同嘗試的出現(xiàn)，在市場(chǎng)的作用下會(huì)逐漸形成供給和需求的良性循環(huán)。他說，“現(xiàn)在政府兜住基本的養(yǎng)老需求，創(chuàng)造好的環(huán)境，以后這個(gè)市場(chǎng)會(huì)朝著越來越好的方向發(fā)展。”